Formulaire de demande de relation d'aide Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Informations personnelles et de contactComme vous ne semblez pas actuellement connecté-e, ce formulaire servira en même temps de formulaire d'inscription. Si vous avez déjà un compte Chez Foufounes, veuillez d'abord vous connecter ici. Merci! ☺Prénoms et Noms *FirstLastJe suis *HommeFemmeNon-binaireAutrePronoms de prédilectionDate de naissance *Courriel *Mot de passe *PasswordConfirm PasswordNuméro de téléphone *Addresse *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeMode de communication préféré *CourrielTéléphoneSans préférencePouvons-nous laisser un message sur votre boîte vocale? *Oui, sans problème.Je préférerais que non.Contact d'urgenceNom completNuméro de téléphoneRelationMotif de consultationType de suivi *IndividuelEntre partenairesEn familleN.B. : Votre type de suivi exige que chaque personne participante signe son propre formulaire de consentement pour l'ouverture du dossier. Ce formulaire vous sera envoyé automatiquement par courriel. N.B. : Les cases à cocher ci-dessous nous aideront à vous assigner la bonne personne professionnelle. Si votre motif ne figure pas dans la liste, vous pouvez nous préciser dans la boîte de texte.Motif principal *Sexologie/santé sexuelleQuestionnement identitaire, diversité sexuelle et de genreVictimisationSuivi psychosocialJ’aimerais avoir un appel ou courriel pour clarifier mon motifSexologie/santé sexuelle – détails *autisme et sexologiesexualité des aîné-e-ssexualité dans le couplesexualité individuellerelations interpersonnellesperception de soi ou des autreskink/BDSMautre / questionnements variésIdentité et diversité – détails *coming-outquestionnement sur son identitéquestionnement sur son orientation sexuellequestionnement sur son rôle d’allié-eperception négative de soirelations interpersonnellesautre / questionnements variésVictimisation – détails *psychopédagogiesoutien aux personnes victimes/survivantes d’actes criminelscoordination des ressourcesintervention psycho-sexo-socialesanté sexuelle et mentale des personnes victimes/survivantesrelations interpersonnelles post-victimisationtrauma secondaireautre / questionnements variésSuivi psychosocial *écoutesoutienpsychopédagogieenjeux reliés à un statut économiqueenjeux reliés à un statut familialdifficultés fonctionnellesépuisement généralépuisement militantrelations interpersonnellesautre / questionnements variésCommentairesDisponibilitésVeuillez s'il-vous-plaît partager avec nous les plages horaires qui cadrent le mieux avec votre horaire. Comme votre motif de consultation, cette information ne sera utilisée que pour vous assigner à la bonne personne professionnelle.LundiAvant-midiAprès-midiSoiréeMardiAvant-midiAprès-midiSoiréeMercrediAvant-midiAprès-midiSoiréeJeudiAvant-midiAprès-midiSoiréeVendrediAvant-midiAprès-midiSoiréeSamediAvant-midiAprès-midiSoiréeDimancheAvant-midiAprès-midiSoiréeDétails administratifsSouhaitez-vous bénéficier d'un accommodement prévu à l'échelle tarifaire?Accommodement budgétaire *Oui, je me situe dans l'échelon « faibles revenus »Oui, je me situe dans l'échelon « revenus moyens »Non, je ne souhaite pas fournir de preuve de revenu ou je n’ai pas besoin d’accommodement budgétaire. Je suis d’accord avec la tarification affichée.Exemples de preuves de revenus : • Talon de paie • Déclaration d'impôts • T4 ou Relevé 1Téléverser une ou des preuves de revenus (max. 3) Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. Vous pouvez aussi nous faire parvenir ces documents plus tard d'une autre façon. Formats acceptés : .pdf, .jpg, .jpeg,, .png, .bmp, .doc, .docx, .xls, .xlsxQuestions ou commentairesY a-t-il autre chose dont vous souhaitez nous informer ou quelque chose que vous aimeriez savoir?Vous devriez recevoir une confirmation automatisée de notre part dans les quelques minutes suivant votre demande. Si vous ne l'avez pas reçue, veuillez vérifier dans votre dossier pourriels ou "junk mail".Utilisation du site *J'ai lu les règles et conditions d'utilisation du site et je confirmer être prêt à les respecter.Envoyer
